A. PARTIE ADMINISTRATIVE
{{#if nomEtPrenoms}} {{/if}} {{#if pieceDidentite}} {{/if}}
1. IDENTITE DU DEMANDEUR (Personne morale)
Dénomination {{nomEtPrenoms}}
Adresse du siège {{adresseDuSiege1}}
Téléphone {{telephone}}
Adresse électronique {{email}}
N°d'immatriculation au registre du commerce et du crédit mobilier ou équivalent ou récépissé de déclaration s'il s'agit d'une association {{numeroDimmatriculation}}
Nom du representant légal {{nomDuRepresentantLegal2}}
Fonction du representant légal {{fonctionDuRepresentant}}
Adresse (si different du siège) {{adresse2}}
Téléphone {{telephone2}}
Adresse électronique {{email1}}
2. Service ou département chargé de l'exploitation du réseau {{serviceDepartementChargeDeLexploitationDuReseau}}
Adresse (si different du siège) {{adresse3}}
Téléphone {{telephone3}}
Adresse électronique {{email2}}
2. IDENTITE DU DEMANDEUR (Personne physique)
Noms {{nom}}
Prénoms {{prenom}}
Profession {{profession}}
Adresse (si different du siège) {{adresse}}
Téléphone {{telephone1}}
Adresse électronique {{email3}}
Pièces d'identité (CNI/PP/ certificat de résidence/carte consulaire) {{pieceDidentite}}

B. INFORMATIONS GENERALES

{{#each dataGrid}} {{/each}}
1 . TYPE DE SERVICE CONCERNE
{{selectionnerLeServiceQuiConvient1}}
2. REFERENCE DES DOCUMENTS OBJET DE SUSPENSION/RESILIATION
N° et titre de la licence/Autorisation Date d'octroi Date d'expiration
{{licenceAutorisation}} {{dateDoctroi}} {{dateDexpiration}}
3. Motif de la demande
{{motif}}
4. Motif de résiliation/supension
{{motifDeLaResiliationSuspension2}}
Durée envisagé : {{dureeEnvisageePourLaSuspension1}}
Date prévu por la fin de suspension : {{dateDoctroi5}}
5.Autres informatiions
{{textArea}}

Fait à .....................Le .....................


signature et cachet