|
|
FORMULAIRE | Réf.: SER.RDS.FO.15 |
|---|---|---|
| Creat°:06/06/2023 | ||
| DEMANDE DE SUSPENSION OU RESILIATION | Rév: 00 |
Conformément à la réglementation en vigueur, toute personne titulaire d'une autorisation d'exploitation de réseau peut demander la modification de son réseau. A cet effet, toute demande de modification de réseau précise les éléments du réseau à modifier et s'accompagne du présent formulaire ci-après dûment rempli et de toutes les pièces qui y sont demandées. La demande de modification est une lettre l adressée au Directeur Général de I'ARCEP par le demandeur ou par le représentant légal ou par une personne mandatée2 à ces fins incluant la déclaration sur l'honneur de respecter les exigences essentielles définies dans la LCE.
| 1. IDENTITE DU DEMANDEUR (Personne morale) | |
|---|---|
| Dénomination | {{nomEtPrenoms}} |
| Adresse du siège | {{adresseDuSiege1}} |
| Téléphone | {{telephone}} |
| Adresse électronique | {{email}} |
| N°d'immatriculation au registre du commerce et du crédit mobilier ou équivalent ou récépissé de déclaration s'il s'agit d'une association | {{numeroDimmatriculation}} |
| Nom du representant légal | {{nomDuRepresentantLegal2}} |
| Fonction du representant légal | {{fonctionDuRepresentant}} |
| Adresse (si different du siège) | {{adresse2}} |
| Téléphone | {{telephone2}} |
| Adresse électronique | {{email1}} |
| 2. Service ou département chargé de l'exploitation du réseau | {{serviceDepartementChargeDeLexploitationDuReseau}} |
| Adresse (si different du siège) | {{adresse3}} |
| Téléphone | {{telephone3}} |
| Adresse électronique | {{email2}} |
| 2. IDENTITE DU DEMANDEUR (Personne physique) | |
| Noms | {{nom}} |
| Prénoms | {{prenom}} |
| Profession | {{profession}} |
| Adresse (si different du siège) | {{adresse}} |
| Téléphone | {{telephone1}} |
| Adresse électronique | {{email3}} |
| Pièces d'identité (CNI/PP/ certificat de résidence/carte consulaire) | {{pieceDidentite}} |
B. INFORMATIONS GENERALES
| 1 . TYPE DE SERVICE CONCERNE | ||
|---|---|---|
| {{selectionnerLeServiceQuiConvient1}} | ||
| 2. REFERENCE DES DOCUMENTS OBJET DE SUSPENSION/RESILIATION | ||
| N° et titre de la licence/Autorisation | Date d'octroi | Date d'expiration |
| {{licenceAutorisation}} | {{dateDoctroi}} | {{dateDexpiration}} |
| 3. Motif de la demande | ||
| {{motif}} | ||
| 4. Motif de résiliation/supension | ||
| {{motifDeLaResiliationSuspension2}} | ||
| Durée envisagé : {{dureeEnvisageePourLaSuspension1}} | ||
| Date prévu por la fin de suspension : {{dateDoctroi5}} | ||
| 5.Autres informatiions | ||
| {{textArea}} | ||
Fait à .....................Le .....................