FORMULAIRE | Réf.: SER.RDS.FO.15 | |
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Creat°:06/06/2023 | ||
DEMANDE DE SUSPENSION OU RESILIATION | Rév: 00 |
Conformément à la réglementation en vigueur, toute personne titulaire d'une autorisation d'exploitation de réseau peut demander la modification de son réseau. A cet effet, toute demande de modification de réseau précise les éléments du réseau à modifier et s'accompagne du présent formulaire ci-après dûment rempli et de toutes les pièces qui y sont demandées. La demande de modification est une lettre l adressée au Directeur Général de I'ARCEP par le demandeur ou par le représentant légal ou par une personne mandatée2 à ces fins incluant la déclaration sur l'honneur de respecter les exigences essentielles définies dans la LCE.
1. IDENTITE DU DEMANDEUR (Personne morale) | |
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Dénomination | {{nomEtPrenoms}} |
Adresse du siège | {{adresseDuSiege1}} |
Téléphone | {{telephone}} |
Adresse électronique | {{email}} |
N°d'immatriculation au registre du commerce et du crédit mobilier ou équivalent ou récépissé de déclaration s'il s'agit d'une association | {{numeroDimmatriculation}} |
Nom du representant légal | {{nomDuRepresentantLegal2}} |
Fonction du representant légal | {{fonctionDuRepresentant}} |
Adresse (si different du siège) | {{adresse2}} |
Téléphone | {{telephone2}} |
Adresse électronique | {{email1}} |
2. Service ou département chargé de l'exploitation du réseau | {{serviceDepartementChargeDeLexploitationDuReseau}} |
Adresse (si different du siège) | {{adresse3}} |
Téléphone | {{telephone3}} |
Adresse électronique | {{email2}} |
2. IDENTITE DU DEMANDEUR (Personne physique) | |
Noms | {{nom}} |
Prénoms | {{prenom}} |
Profession | {{profession}} |
Adresse (si different du siège) | {{adresse}} |
Téléphone | {{telephone1}} |
Adresse électronique | {{email3}} |
Pièces d'identité (CNI/PP/ certificat de résidence/carte consulaire) | {{pieceDidentite}} |
B. INFORMATIONS GENERALES
1 . TYPE DE SERVICE CONCERNE | ||
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{{selectionnerLeServiceQuiConvient1}} | ||
2. REFERENCE DES DOCUMENTS OBJET DE SUSPENSION/RESILIATION | ||
N° et titre de la licence/Autorisation | Date d'octroi | Date d'expiration |
{{licenceAutorisation}} | {{dateDoctroi}} | {{dateDexpiration}} |
3. Motif de la demande | ||
{{motif}} | ||
4. Motif de résiliation/supension | ||
{{motifDeLaResiliationSuspension2}} | ||
Durée envisagé : {{dureeEnvisageePourLaSuspension1}} | ||
Date prévu por la fin de suspension : {{dateDoctroi5}} | ||
5.Autres informatiions | ||
{{textArea}} |
Fait à .....................Le .....................