INFORMATIONS
Dénomination {{denomination}}
Adresse {{adresseDuSiege}}
Téléphone {{telephone}}
Adresse électronique {{adresseElectronique1}}
Nom du responsable chargé de l'exploitation du réseau {{nomDuRepresentantLegal}}
Téléphone {{telephone1}}
Adresse électronique {{adresseElectronique}}
Référence de la décision d'assignation de fréquences {{textField}}
Date envisagée pour les tests {{dateEnvisageePourLesTests}}

Fait à .....................Le .....................


signature et cachet